[서식 제1호] 교육 신청서

안산시 4차산업 융합 청년창업 지원사업

청년창업 역량강화 교육 신청서

성 명			생년월일				성별		□ 남자 □ 여자
기업명	* 예비창업자의 경우 예비창업자료 표기				사업자등록번호			* 예비창업자의 경우 생년월일
사업장소재지	* 예비창업자의 경우 자택 주소 작성
교육생 연락처	휴대폰				e-mail
창업 여부	□ 예비창업자	일반		• 설립예정일 ( )
		고등학생		• 학교명 ( ) • 입학일 ( ) • 설립예정일 ( )
	□ 초기 창업기업 대표			• 기업명 ( ) • 설립일 ( ) • 소재지 ( )[시/군까지 기재])
기타사항	□ 고졸 예비(초기)창업자 * 29세 이하 청년 중 최종학력이 고등학교 졸업자(졸업예정자 포함) 또는 동등 학력 소지자 * 단, 대학교 재학생 및 졸업자 이상의 동등 학력을 가진 자 제외
창업아이템	* 초기창업자의 경우 기존 창업아이템과 신규 창업아이템 모두 작성(ex: 기존 oo / 신규oo)
창업 업종	□ IoT □ 빅데이터 □ 무인운송수단/첨단로봇 □ 스마트팩토리 □ 3D프린팅 □ 신환경에너지 □ Social Media					□ AI □ 디지털전환 □ 클라우드 □ 모바일 □ ICT □ 디지털 플랫폼 □ 기타 4차산업 창업분야
상기 본인은 2024년도 청년창업 역량강화 교육에 참여하고자 위와 같이 신청서를 제출하며, 위 기재사항이 사실과 틀림없음을 확인합니다. 2024년 월 일 신청자 (서명 및 날인)
[구비서류] 1. 개인/기업 정보 수집ㆍ이용ㆍ제공ㆍ조회 동의서 1부.(필수) 2. 사업자등록증 사본 1부. (초기창업자에 해당) 3. 주민등록등본 사본 1부.

[서식 제2호] 개인/기업 정보 수집ㆍ이용ㆍ제공ㆍ조회 동의서

개인/기업 정보 수집‧이용‧제공‧조회 동의서

1. 개인/기업 정보의 수집․이용에 관한 사항
수집․이용 목적	안산시 4차산업 융합 청년창업 지원사업 신청, 상담, 심사·평가, 연계지원, 성과조사 등
수집․이용할 항목	개인(대표자,실무담당자) 식별정보(성명, 생년월일, 성별 등 고유식별정보, 전화번호, 전자우편주소, 개인전화번호 등), 기업식별정보(상호, 법인등록번호, 사업자등록번호, 본점․영업소․공장 등의 소재지, 설립연월일, 연락처, 주소, 전자우편주소, 전화번호 등), 기업 신용능력정보(기업현황, 대표자 및 경영진 현황, 과세 및 납세 정보, 매출현황, 영업이익, 수출액. 재무상황, 자본금 등), 국세 등 체납 정보, 정부 지원사업 참여 이력(참여기간, 지원금액, 지원내용, 사업화 성과 등), 기타 기업 제반 사항(주생산품, 업종, KSIC 분류코드 등)
보유·이용 기간	동의일로부터 3년까지, 단 기업 및 개인정보의 확인, 통계관리, 민원처리, 법령상의 이행상황 등을 위하여 보유 및 이용기간 연장 가능
동의를 거부할 권리 및 거부할 경우 불이익	본인은 동의를 거부할 수 있으나, 동의하지 않으실 경우 안산시 4차산업 융합 청년창업 지원사업과 관련한 상담 및 신청, 지원이 불가능합니다.
개인/기업 정보 수집·이용 동의 여부	본인은 위와 같이 본인의 개인/기업 정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)

2. 개인/기업(신용)정보의 제3자 제공에 관한 사항
제공 대상기관	중앙부처, 지방자치단체, 그 밖의 대통령령으로 정하는 공공단체 및 중소기업 지원기관 단체 (중소벤처기업부, 한국산업기술진흥원, 중소기업기술정보진흥원, 중소벤처기업진흥공단, 창업진흥원 등)
제공 목적	중앙부처 및 지자체 중소기업지원사업 안내, 중소벤처기업부 및 유관기관의 지원 사업간 연계지원, 사업 통계관리, 사업 간 지원 중복여부 검토, 민원처리, 기타 사업 운영 시 활용 필요사항 등
제공 정보의 항목	개인(대표자,실무담당자) 식별정보(성명, 생년월일, 성별 등 고유식별정보, 전화번호, 전자우편주소, 개인전화번호 등), 기업식별정보(상호, 법인등록번호, 사업자등록번호, 본점․영업소․공장 등의 소재지, 설립연월일, 연락처, 주소, 전자우편주소, 전화번호 등), 기업 신용능력정보(기업현황, 대표자 및 경영진 현황, 과세 및 납세 정보, 매출현황, 영업이익, 수출액. 재무상황, 자본금 등), 국세 등 체납 정보, 정부 지원사업 참여 이력(참여기간, 지원금액, 지원내용, 사업화 성과 등), 기타 기업 제반 사항(주생산품, 업종, KSIC 분류코드 등)
제공받는 기관의 정보 보유·이용 기간	동의일로부터 3년까지, 단 기업 및 개인정보의 확인, 통계관리, 민원처리, 법령상의 이행상황 등을 위하여 보유 및 이용기간 연장 가능
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우 불이익	본인은 동의를 거부할 수 있으나, 동의를 거부한 경우에는 안산시 4차산업 융합 청년창업 지원사업과 관련한 상담 및 신청, 지원이 불가능하며 중소벤처기업부 및 유관기관의 연계지원 정보 미제공 등의 불이익이 발생할 수 있습니다.
제공 동의여부	경기테크노파크가 본인을 대리하여 중앙부처 및 지자체, 유관기관에 제공하는 것과, 제공된 정보를 안산시가 제공 대상기관에 제공하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)

2024년     월   일

기업체명		신청인	(인)
사업자등록번호	* 예비창업자의 경우 생년월일

(재)경기테크노파크원장 귀하